TODO LO QUE DEBES SABER DE CEFALEAS (MIGRAÑA).


Consideraciones Generales:

La cefalea o "dolor de cabeza" es uno de los motivos de consulta más frecuentes, siendo que la cefalea es generalmente un signo benigno también puede ser representante de cuadros muy severos como meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal.

El primer objetivo ante un paciente con cefalea es decantar estas patologías graves.

Criterios de gravedad de cefalea:

1. Cefalea intensa de inicio súbito.
2. Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
3. Cefalea de frecuencia/intensidad creciente.
4. Localización unilateral.
5. Alteración psíquica progresiva.
6. Crisis convulsiva.
7. Alteración neurológica focal.
8. Papiledema.
9. Fiebre.
10. Náuseas o vómitos.
11. Presencia de signos meníngeos.
12. Cefalea precipitada por tos, cambio postural o esfuerzo físico.

Para el diagnóstico hay que tener en cuenta la edad, sexo, ocupación, edad de comienzo de síntomas, frecuencia, intensidad, duración, modo de instauración, cualidad del dolor, localización, factores moduladores, hábitos tóxicos, uso de fármacos.

Hemorragia Subaracnoidea:

Se manifiesta con cefalea intensa, súbita, se acompaña de rigidez de nuca, náuseas y vómito en "escopetazo".

Meningtis:

Cefalea + Fiebre + Signos meníngeos.

Tumores:

Producen cefalea de carácter progresivo, de días o semanas de evolución. Una cefalea de estas características en un paciente sin cefalea previa nos debe hacer pensar en la existencia de un proceso expansivo como primera posibilidad diagnóstica. 

Hipertensión Endocraneal:

La cefalea por hipertensión endocraneal empeora por la mañana y puede despertar al paciente del sueño, aumenta con la tos y los vómitos, mejora inicialmente con AINES y se asocia a náuseas, vómitos y papiledema + signos neurológicos focales.

Arteritis de la temporal:

Se sospecha de esta ante un paciente > 60 años + polimialgia reumática + claudicación mandibular + dolor a la palpación del trayecto de la A. temporal + pérdida de agudeza visual.

Los criterios diagnósticos de esta arteritis son:

• Cefalea localizada de comienzo reciente.
• Tensión sobre la a. temporal o disminución del pulso.
• VSG > 50 mm/h.
• Biopsia arterial con arteritis necrotizante.

Cefalea Tensional:

Tipo más frecuente de cefalea y predomina en la mujer. Se distinguen 3 formas:

1. Episódica infrecuente.

2. Episódica frecuente.

3. Crónica.

Como criterios diagnósticos destacan:

• Episodios de cefalea que urna en 30 minutos hasta 7 días.
• Cefalea opresiva.
•  Intensidad leve o moderada.
• Localización bilateral.
• No se agrava por esfuerzos.
• No se asocia a náuseas ni vómitos.

El tratamiento se basa en AINES, Paracetamol o analgésicos comunes.

El tratamiento preventivo se realiza con antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

Migraña:

Se presenta en la mayoría entre los 10-30 años, con predominio en mujeres con predisposición hereditaria.

Fisiopatología:

• Génesis troncoencefálica con posible participación de núcleos del rafe medio (serotoninérgicos) ===> activación vasomotora con contracción vascular inicial y vasodilatación secundaria ===> activación de neuronas trigeminales a nivel bulbar con liberación de neuropéptidos vasoactivos en las terminaciones vasculares del trigémino, esto condiciona tumefacción tisular y tensión de los vasos sanguíneos durante el episodio.

Se ha demostrado mediante estudios de flujo que durante el episodio migrañoso que existe una hipoperfusión cortical que comienza en el cortex visual y se extiende hacia adelante a una velocidad de 2-3 mm/min.

Una teoría aceptada es que la migraña represente una perturbación hereditaria de la neurotransmisión serotoninérgica,  ya que esta parece jugar un papel importante en la patogenia de la enfermedad.

Por que?

1. La metisergida es un bloqueante de receptores para serotonina que se ha demostrado su utilidad en la prevención de episodios migrañosos.
2. Los niveles planetarios de serotonina descienden al inicio de la cefalea.
3. Los episodios migrañosos pueden ser desencadenados por fármacos que liberan serotonina.

Tipos subclínicos:

a) Migraña con aura o clásica: representa el 20% de las migrañas, es recurrente de predominio hemicraneal y carácter pulsátil, se acompaña de náuseas, vómitos, fotocopia, sonofobia, dura entre 4-72 horas. Se precede de clínica de focalidad neurológica (aura), siendo las manifestaciones visuales más frecuentes (escotomas, visión borrosa, defectos hemianópsicos, etc.).

b) Migraña sin aura o común: representa el 75% de los casos de migraña, consiste en cefaleas de análogas características a las descritas en la migraña con aura, pero sin clínica de localidad.

c) Migraña Basilar: Los síntomas neurológicos que preceden a la cefalea son característicos de disfunción troncoencefálica (vértigo, disartria, ataxia, síndrome confusional, diplopía) que persisten durante 20-30 minutos y se siguen de cefalea occipital pulsátil. Típico en adultos jóvenes.

d) Migraña hemipléjica: se trata de una migraña con aura que incluye hemiparesia, puede ser familiar.

Complicaciones de la Migraña:

• Migraña crónica: más de 15 episodios al mes por mas de 3 meses.
• Estado de mal migrañoso: más de 72 horas de duración a pesar de tratamiento.
• Infarto migrañoso: cuando los síntomas persisten más alla de la duración de la cefalea, y se asocian a una lesión isquémica cerebral demostrado por imagen. 

Tratamiento:

Ataques leves o moderados:

• AINES (paracetamol 1c/8 hrs; Ibuprofeno 400-800mg/6-8hrs; ketorolaco 30mg c/6-8 hrs)         + metoclopramida (10mg c/8 hrs), la metoclopramida no solo mejora las náuseas y vómitos, sino que además facilita la absorción de los analgésicos.
• Descansar en lugar oscuro.
• Evitar ruidos.

Ataque moderados a graves:

• Triptanos (sumatriptan, nartriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan) son antagonistas de receptores serotononinérgicos con acción vasoconstrictora y reductora de inflamación alrededor de los vasos. Esta contraindicado en cardiopatía isquémica o claudicación intermitente.

Preventivo:

• B-bloqueantes: propanolol, se postula que tiene un efecto bloquean de receptores serotononinérgicos.
• Calcioantagonistas: flunaricina, cinaricina, verapamilo.
• Antidepresivos tricíclicos: amiltriptilina.
• Antagonistas de la serotonina: ciproheptadina, pizotifen, metisergida.

Cefalea en cluster, histamínica o en racimos:

Predomina en varones (10:1) y debuta a cualquier edad, aunque preferentemente entre los 20-50 años.

Se caracteriza por presentar episodios diarios de cefalea unilateral, a nivel periocular con irradiación a frente o mandíbula, de gran gravedad que varía entre 15-180 min, una vez cada 2 días, hasta 8 veces al día.

Aparece por la noche, aproximadamente 1 hora después de conciliar el sueño y recurrir durante el día. Se acompaña de lagrimeo, rinorrea, congestión ocular, obstrucción nasal unilateral ipsilateral, dolor, sudoración, edema palpebral ipsilateral, inquietud motora + síndrome de Horner.

Tratamiento:

• Preventivo: evitando factores de desencadenantes como vasodilatadores (alcohol).
• Sintomático: sumatriptán subcutáneo, inhalación de oxígeno a flujo elevado.
• Profiláctico: verapamilo como fármaco de elección, después corticoides, topiramato, ergotamina (dosis única) o litio.