COMA Y MUERTE ENCEFALICA

LO QUE DEBES SABER DEL COMA Y MUERTE ENCEFALICA


COMA

Fisiopatología:

El nivel normal de consciencia depende de la activación de los hemisferios cerebrales por grupos neuronales localizados en el sistema reticular activados del tronco encefálico. Este SRA se encuentranen la formación reticular comprendida entre la porción rostral de la protuberancia y la parte caudal del diencéfalo, además sumamente importante para el estado de vigilia. Cualquier lesión en esta área puede determinar un estado comatoso.

Las lesiones hemisféricas también pueden causar un coma por alguno de los siguientes mecanismos:

• Lesiones estructurales generalizadas o bilaterales.
• Lesiones unilaterales que comprimen el hemisferio contralateral.
• Compresión troncoencefálica secundaria a herniación.

LOS TRASTORNOS METABOLICOS SON LA CAUSA MAS FRECUENTE DE COMA SIN DATOS DE FOCALIDAD CON FUNCION TRONCOENCEFALICA CONSERVADA.

Signos de valor localizador:

Patrón respiratorio:

Cheyne-Stokes: Representa una situación en la que los centros respiratorios se hacen mas dependientes de las fluctuaciones de PCO2. Se caracteriza por breves períodos de hiperventilación con períodos más cortos de apnea. Generalmente se ve en lesiones corticales bilaterales, disfunción talámica bilateral, herniación, uremia, anoxia, insuficiencia cardíaca congestiva.

Hiperventilación neurógena central: consiste en respiraciones rápidas, regulares y profundas, común en lesiones estructurales del mesencéfalo y protuberancia, también se observa en cetoacidosis diabética, hipoxemia. Cuando este cuadro aparece en un paciente con acidosis se denomina respiración de Kussmaul.

Respiración apneústica: Se refiere a una inspiración mantenida seguida de espiración y apnea, por lesiones del tegumento lateral en la protuberancia inferior.

Respiración atáxica: Patrón completamente irregular, presente en pacientes agónicos, precede al fallo respiratorio y se produce por lesión a nivel bulbar dorsomedial.

Pupilas:

La presencia de pupilas arreactivas es un dato de mal pronóstico y puede observarse en encefalopatías metabólicas graves y lesiones mesencefálicas.

• Pupilas midriáticas arreactivas: lesión mesencefálica.
• Pupilas puntiformes reactivas: lesión pontina.

Movimientos oculares:

Reflejo corneal: si no hay reflejo de parpadeo se sospecha de lesión a nivel protuberencial.

Reflejo Oculocefálico: se considera anormal cuando al mover la cabeza los globos oculares no se mueven lo hacen de forma desconjugada. Se observa en lesiones pontomesencefálicas.

Reflejo oculovestibular: al colocar una gota de agua en la membrana timpanica la respuesta normal es un nistagmo con desviación tónica de los ojos hacia el lado estimulado y luego un movimiento de corrección.

- Si la fase lenta esta ausente: lesión de tronco.

- Fase lenta normal pero no hay fase rápida: lesión hemisférica.

- Si las fases son normales: coma histérico.

Posturas reflejas:

a) Postura de descerebración: Cursa con extensión, aducción y rotación interna de brazos y extensión de piernas. Aparece en lesiones del núcleo rojo y núcleos vestibulares.

b) Postura de decorticación: Presenta flexión de codo, aducción de hombro y brazos, hiperflexión de muñecas, piernas extendidas. Responde a lesiones hemisféricas profundas o bilaterales.

Estados de Pseudocoma:

• Falta de respuesta psicógena: el paciente aparece sin respuesta, pero esta fisiológicamente despierto. La exploración es normal y la respuesta oculovestibular esta intacta.
• Mutismo acinético: Estado de vigilia sin posibilidad de elaborar respuesta. Asociado a daño cerebral bilateral (cuadro apálico), hidrocefalia agua o lesión de mesencéfalo superior y diencéfalo.

MUERTE ENCEFALICA

"Se define como una pérdida irreversible y total de las funciones cerebrales pero con soporte de la función orgánica por medidas artificiales". Mollaret y Goulon - 1959.

En la actualidad se habla de muerte encefálica a la pérdida irreversible, por causa desconocida, de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto hemisferios cerebrales como tronco encefálico.

Diagnóstico:

1. Evidencia clínica y de neuroimagen de un daño cerebral severo que es compatible con el Dx de muerte encefálica.
2. Se hayan excluido condiciones médicas que confundan al examen clínico (trastornos hidroelectrolíticos, ácido-base y alteraciones endocrinas).
3. Exclusión de sobredosis o intoxicación por medicamentos o drogas.
4. Temperatura corporal < 32ºC.

Hallazgos clínicos:

Existen 3 hallazgos cardinales, los cuales son:

• Coma o falta de respuesta: ausencia de respuesta a estímulo doloroso en todas las extremidades.
• Ausencia de reflejo de tronco:

- Pupilar.

- Oculocefálico.

- Corneal.

- Mandibular.

- Nauseoso.

- Tusígeno.

• Apnea:

- Asegurar temperatura corporal > 36.5 ºC, TAS > 90 mmHg, euvolemia, PCO2 > 40 mmHg.

- Se considera (+) si al retirar el ventilador presenta ausencia de movimientos respiratorios, PCO2 >60 mmHg.

Estudios Complementarios: 

Pruebas de flujo cerebral:

• Angiografía convencional.
• Angiografía por TAC.
• Doppler transcraneal.
• Angiografía por RNM.
• Angiogammagrafía.

Pruebas de función cerebral:

• EEG.
• SPECT (Tomografía por emisión de positrones).
• Potenciales evocados someto sensoriales (PESS).