SEPTICEMIA Y ESTADO DE CHOQUE SEPTICO LO QUE DEBES SABER.

Ya que es un cuadro que día a día cobra vidas en los centros hospitalarios hay que presentar especial atención en la fisiopatología para manejar este cuadro de una manera correcta.

Definición de Sepsis:

Respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección que puede generar una reacción inflamatoria generalizada que a la larga puede inducir disfunción orgánica múltiple .

Estos son algunas definiciones que tenemos que aprender a diferenciar para así clasificar correctamente al cuadro y tratarlo con su debida medida.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: se define como una respuesta sintética a una gran cantidad de estímulos que se manifiesta por 2 o mas de los siguientes criterios.

• FC: mayor a 90 lpm.
• FR: mayor a 20 resp/min.
• PaCO2: menor de 32 mm Hg.
• Leucocitosis mayor a 12.000 / mm3.
• Leucopenia : menor a 4.000 / mm3.
• Temp mayor a 38º C o menor a 36º C.

Sepsis Severa: sepsis asociada con disfunción orgánica, con hipoperfusión que responde a líquidos.

Choque Séptico: estado de Hipotensión inducida por sepsis a pese de la reanimación hídrica.

Disfunción orgánica múltiple: función orgánica alterada en un paciente críticamente enfermo, en el que la homeostasia no puede mantenerse sin intervención.

Etiología:

• La septicemia es una respuesta contra diversos tipos de organismos sin que sea indispensable la invasión de estos microorganismos en el torrente sanguíneo, ya que la inflamación local también genera disfunción de órganos a distancia.
• El 70% de los cultivos positivos son para bacterias gram (-) y (+), el resto es constituido por hongos, o una mezcla de microorganismos.
• Gram (+): S. aureus, S. coagulasa (-), enterococo, Streptococcus pneumoniae y otros streptococos.
• Gram (-): enterobacyerias, pseudomonas, haemophillus spp.
• Clásicos: neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes.

Fisiopatología:

• Comienza con bacteriemia ------> interacción de endotoxinas con sistema retículo endotelial ----------> la endotoxina es un lipopolisacarido formado por un componente antagónico variable (cadena O) y un lípido A. ---------> Lipido es responsable de disparar la respuesta del huésped contra el germen. ---------> este lípido ingresa al torrente sanguíneo y se une a varias proteínas con mayor afinidad a la proteína ligan de lipopolisacaridos (LBP), y así se forma el complejo LPS-LBP -------> este complejo es reconocido por monocitos o macrofagos y se inicia una respuesta celular.-------> la interacción es mediada por un receptor especifico de membrana (CD-14) el cual produce una señal de transmisión a traves de una proteína transmembrana TLR-4 (Gram -) o TLR-2 (Gram +)-----> estos inducen la activación de la proteinkinasa y del factor nuclear kB para iniciar la transcripción de FNT a. 

El TNFα y la IL-1 determinan la fisiopatología del estado séptico a través de sus efectos sobre la regulación de la temperatura (inducción de fiebre, posiblemente hipotermia) la resistencia y la permeabilidad vasculares, la función cardíaca y el estado inotrópico del corazón, la médula ósea (au- mento de los leucocitos) y numerosas enzimas tales como la lactatodeshidrogenasa y la lipoproteínlipasa, las cuales mo- difican el consumo de energía a nivel de varios tejidos. 

De manera concomitante se producen sustancias anticitoquinas específicas e inespecíficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista antinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los receptores solubles de citoquinas y endotoxinas. Además algunas de las citoquinas liberadas (IL-4, IL- 6, IL-10, factor de crecimiento transformador β ) ejercen efectos antinflamatorios, por ejemplo, la reducción de la síntesis de IL-1 y TNFα por parte de las células mononucleares en respuesta a la endotoxina.

Sepsis y estados Pro-coagulantes:

• Muchos investigadores sostienen que el daño endotelial diseminado constituye el mecanismo principal de la disfunción orgánica múltiple. 
• Entre las teorias aceptadas se encuentra que los mediadores leucocitos y los trombos plaquetarios contribuyen al daño endotelial, aunque el endotelio vascular también participa de forma activa.
• Nos referimos a que actua de manera activa ya que estímulos como el FNT-a hacen que el endotelio produzca y libere citocinas, moléculas procoagulantes, FAP, NO y otros mediadores. 
• Esta respuesta atrae fagocitos hacia los puntos de infección y estos activan sus recursos antimicrobianos, aunque esta activación también producen aumento de la permeabilidad vascular, la trombosis microvascular y la DIC.
• Conforme el numero de capilares disminuye a causa de las obstrucciones luminales (microtrombos y edemas de pared endotelial), disminuye la capacidad de los eritrocitos para deformarse lo cual reduce la oxigenación del tejido.

Diagnóstico:

Los criterios diagnósticos son:

Variables Generales:

• Fiebre o hipotermia.
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Alteración del estado mental.
• Balance hidroelectrolítico positivo. 
• Hiperglicemia en ausencia de diabetes.

Variables Inflamatorias:

• Leucocitosis (mas de 12.000/mm3) o leucopenia (menos de 4000/mm3).
• Mas del 10% de formas inmaduras de leucocitos.
• Proteína C reactiva mayor a 2 desviaciones estándar.
• Procalcitonina plasmática mayor a 2 desviaciones estándar.

Variables Hemodinámicas:

• Hipotensión arterial (TAS menor a 90 mmHg o disminución de 40 mmHg de la TAS basal).
• Saturación venosa mixta de O2 mayor al 70%.
• Indice cardíaco mayor a 3.5 l/min.

Variables de Disfunción Orgánica:

• Hipoxemia arterial.
• Oliguria aguda con gasto menor a 0,5 ml/kg/h al menos por 2 horas.
• Aumento de la creatinina mayor a 0,5 mg/dl.
• Anormalidades de la coagulación (INR mayor a 1,5 o aPTT mayor a 60 sec).
• Ileo en ausencia de obstrucción intestinal.
• Trombocitopenia menor a 100.000 /mm3.
• Hiperbilirrubinemia total mayor a 4 mg/dl.

Variables de Perfusión Tisular:

• Acidosis Láctica mayor a 1 mmol/l.
• Disminución del llenado capilar.

Signo-Sintomatología:

Las manifestaciones clínicas de la respuesta séptica se presenta con cuadros variables, a menudo el primer signo es la hiperventilación, desorientación, confusión y otras manifestaciones de encefalopatía, acrocianosis y necrosis isquémica de tejidos periféricos, pústulas, celulitis, ampollas, petequias (muy sugestivo de N. meningitis). Existen manifestaciones digestivas como nauseas y vómitos, diarrea e íleo, hemorragias digestivas altas, ictericia.

Complicaciones:

1. Cardiopulmonares:

• > PO2 arterial.
• Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
• Gasto cardiaco elevado +  resistencia vascular disminuida.
• Disminución de la fracción de eyección.

2. Insuficiencia suprarrenal:

• Cortisol plasmático menor a 15 ug/ml.
• Este concepto es muy importante dado que se relaciona con CIRCI (critical illness-related corticosteroid insufficiency). El signo principal de este cuadro es la hipotensión resistente a la sustitución de líquidos. Altamente sospechoso de N. meningitis, tuberculosis diseminada y SIDA.

3. Renales: 

• Oliguria.
• Azoemia.
• Proteinuria.
• Necrósis tubular aguda.

4. Coagulopatía:

• Trombocitopenia.

5. Neurológicas:

• Polineuropatía de enfermedad crítica.

Estado de Choque Séptico:

Lo que caracteriza a esta entidad es la disminución de la resistencia vascular periférica aunque tenga catecolaminas vasopresoras elevadas. Durante la fase hipodinámica se incrementan las concentraciones de lactado y se reduce la saturación venosa central de O2. Una vez administrados los líquidos aparece la fase vasodilatadora hiperdinámica durante la cual el gasto cardíaco es normal y el consumo de O2 desciende aunque haya un aporte adecuado de este gas. 

Recordemos que el estado de choque se refiere a una situación con hipoperfusión tisular.

Tratamiento Antimicrobiano Inicial:

Adulto sin anomalías:

1. Piperacilina - tazobactam (3.375 g/ 4-6hrs).
2. Imipenem - cilastatina (0,5 g c/6hrs).
3. Ciprofloxcino (400 mg/12 hrs) + clindamicina (600 mg/8 hrs).
4. A todos los regímenes se le agrega vancomicina (15 mg/kg c/12 hrs).

Neutropénicos:

1. Imipenem - cilastatina (0,5 g/ 6hrs).
2. Meropenem (1 g c/8 hrs) + Cefepima (2 g c/8 hrs).
3. Piperacilina - tazobactam (3.375 g c/ 4 hrs) + tobramicina (5-7 mg/ kg c/ 24 hrs).
4. En estos pacientes también se agrega vancomicina (15 mg/ kg c/12 hrs) + caspofungina (70 mg de carga + 50 mg diarios).

Esplenectomizados:

1. Cefotaxima 2 g c/ 6 hrs o ceftriaxona 2 g c/ 12 hrs.
2. Vancomicina 15 mg/kg c/12 hrs + moxifloxacino 400 mg c/ 24 hrs.

SIDA:

Piperacilina - tazobactam (3.375 g/ 4-6hrs).

En estos pacientes también se agrega vancomicina (15 mg/ kg c/12 hrs) + caspofungina (70 mg de carga + 50 mg diarios).

Medidas Complementarias:

1. Mantener el gasto urinario > 0.5 ml/kg/h.
2. Mantener Pa media > 65 mm Hg.
3. Considerar ventilación mecánica.
4. Profilaxis contra úlceras por estrés.
5. Manejo de la acidosis metabólica.
6. En caso de DIC transfundir plasma fresco congelado.