LO QUE DEBES SABER DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS COMUNES



ALZHEIMER


Es la causa más frecuente de demencia, en la mayoría de ocasiones el inicio de la sintomatología es después de los 65 años aunque hay casos registrados que debuta antes de los 40 años, en formas hereditarias. La prevalencia de esta enfermedad se dobla cada 5 años a partir de los 60.

Anatomía Patológica:

Degeneración progresiva y selectiva de poblaciones neuronales en el cortes entorrinal, hipocampo, corteza de asociación temporal, frontal y parietal, núcleos subcorticales y del tronco, no se afectan las cortezas primarias motoras y sensitivas, los ganglios basales ni el cerebelo. A nivel microscópico la pérdida de neuronas se traduce como una atrofia generalizada, mas evidente en lóbulos temporales con dilatación del sistema ventricular.

Histológicamente se encuentran ovillos o madejas neurofibrilares compuestos por filamentos helicoidales donde es posible identificar 2 proteínas, la ubiquitina y la proteína t en estado de hiperfosforilación.

Sin embargo el dato más característico de la enfermedad son las placas de amiloide que contienen fragmentos neuronales degenerados rodeados por amiloide. (proteína B-amiloide).


Alteración de neurotransmisores:

Lo más común es la disminución de la somatostatina, aunque se relaciona más a la disminución de la acetilcolina con el grado de deterioro cognitivo.

El núcleo basal de Meynert (fuente principal de inervación colinérgica de la corteza) se afecta precozmente en el curso de la enfermedad. Esto lleva a un fallo con una producción deficitaria de colinaacetiltransferasa y de la síntesis de acetilcolina.

Otros neurotransmisores afectados son los GABA, serotonina (afectación del rafe) y la noradrenalina (afectación de locas coeruleus).

Factores de Riesgo:

• Edad (Factor de riesgo más importante).
• Herencia (5-10% autosómico dominante).
• Alteración en gen de proteína precursora de amiloide en cromosoma 21.
• Alteración en gen de presenilina 1 en cromosoma 14 (asociado a Alz. precoz).
• Alteración en gen de presenilina 2 en cromosoma 1 (raro).

Ojo: en todos los casos, las mutaciones conducen a un incremento en la producción de B-amiloide.

Factores de riesgo para familias sin un patrón de herencia:

• Vulnerabilidad genética: por presencia de alelo E4 de la apolipoproteína E (cromosoma 19).
• Sexo: más frecuente en mujeres.
• Historia de TEC previo.

Factores protectores:

• Genotipo apo-E2.
• Antiinflamatorios no esteroides: asociado a una disminución de riesgo en pacientes sanos y enlentecimiento del deterioro cognitivo en pacientes con la enfermedad.
• Terapia Estrogénica: disminuyen el riesgo por sus funciones neurotróficas y favorecimiento del flujo sanguíneo cerebral.
• Nivel educativo: mientras niveles más altos de estudio, riesgo más bajo de desarrollar la enfermedad.

Clínica:

1. Inicio insidioso y progresión lenta.
2. Errores puntuales de memoria en un principio sin otro déficit.
3. Posteriormente se establece alteración de memoria reciente.
4. Disminución de capacidad de aprendizaje.
5. La memoria lejana se mantiene intacta en un principio y posteriormente también se vera afectada.
6. Ausencia de lenguaje espontáneo.
7. Alteraciones de la compresión del lenguaje.
8. Falta de reconocimiento de objetos, personas y lugares.
9. Apraxia ideomotora.
10. Apatía junto con otras alteraciones de la conducta.
11. Depresión.
12. Ideas paranoides.

Criterios diagnósticos de Alzheimer según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:

A) Déficit Cognitivo:

• Deterioro de la memoria.
• Afasia (trastorno del lenguaje)
• Apraxia (deterioro de llevar a cabo actividades motoras).
• Agnosia (fallo en reconocer objetos).
• Alteración de la función ejecutiva (incapacidad de planificación, organización o abstracción).

B) Los criterios del punto A que causen un deterioro del nivel funcional o laboral.

C) Comienzo gradual y progresivo.

D) Que los criterios A y B no sean causados por:

• Enfermedad vascular cerebral.
• Parkinson.
• Huntington.
• Hematoma subdural.
• Tumor cerebral.
• Hidrocefalia.
• Hipotiroidismo.
• Deficiencia de B12.
• Déficit de niacina.
• Hipercalcemia.
• Neurosífilis.
• Estados inducidos por sustancias.
• VIH.

E) Los déficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium.

F) Los déficit no se explican por otro trastorno axial como depresión mayor o esquizofrenia.

Tratamiento:

1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (Donezepilo 1 dosis diaria, Rivastigmina 1 cada 12 hrs, Galantamina 1 cada 12 hrs.
2. Memantina: antagonista no competitivo de los receptores de N-metil D-aspartato del glutamato.
3. Estrógenos.
4. Anticuerpos contra la proteína B amiloide.

ENFERMEDAD DE PICK O DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

Es un trastorno degenerativo que se caracteriza por una marcada pérdida asimétrica de neuronas en regiones anteriores de lóbulos frontales y temporales con el resto del cerebro normal.

Histología:

Podemos encontrar las Neuronas de Pick que son pálidas, tumefactas y no se tiñen con las tintines habituales y se localizan en lóbulos frontales, y también se observaran los Cuerpos de Pick que son inclusiones citoplasmáticas localizadas en regiones temporales anteriores. En esta enfermedad no se observan ovillos!!!.

Clínica:

• Afecta a pacientes entre los 45-65 años.
• Demencia lentamente progresiva.
• Dificultad de relación social.
• Dificultad de relación emocional.
• Pérdida de capacidades ejecutivas.
• Apatía.
• Abulia.
• Fallos en memoria reciente y aprendizaje.
• Afasia primaria progresiva.
• No hay apraxia ni agnosia.

DEMENCIA VASCULAR

Es la segunda en frecuencia, si bien no son reversibles son tratables, esto para evitar la progresión de los síntomas.

Constituyen una entidad heterogénea con un espectro clínico muy amplio, causada por enfermedad cerebral vascular isquémica o hemorrágica o lesiones cerebrales hipóxico anóxicas. Se relaciona con el daño cortica y subcortical resultante de la arteriopatía obstructiva cerebral, cardíaca o sistémica.

Para su diagnóstico existen 3 elementos básicos:

1. Pérdida de función cognitiva.
2. Lesiones cerebrovasculares demostradas por imagenología.
3. Relación temporal entre las dos lesiones.

Para diferenciar del Alzheimer se dispone de la escala isquémica de Hachinski:

• Inicio súbito ----2
• Deterioro escalonado ----1
• Curso fluctuante ----2
• Confusión nocturna ----1
• Respeto relativo de personalidad ---- 1
• Depresión ----1
• Manifestaciones somáticas ----1
• Labilidad emocional ----1
• Historia de EVC ----1
• Evidencia de aterosclerosis ----1
• Síntomas neurológicos focales ----2
• Signos neurológicos focales ----2

Alzheimer puntuación menor a 4.

Demencia Vascular puntuación mayor a 7.

Coexistencia entre 5 y 6.

DEMENCIA MULTIINFARTO

Es aquella que se produce como consecuencia de múltiples áreas de infarto cerebral, se sospecha cuando la demencia tiene un inicio brusco con antecedentes de enfermedad vascular cerebral con signos de localidad neurológica. La causa más frecuente es la embolia cerebral bilateral recidivante.

ENFERMEDAD DE BINSWAGER

También denomina encefalopatía subcortical arterioesclerótica, es una forma de demencia vascular asociada a HTA y ateroesclerosis. Se caracteriza por una desmielinización difusa de la sustancia blanca subcortical con aumento del tamaño ventricular.

Cursa como una demencia subcortical con marcha típica a pequeños pasos y base de sustentación amplia, parálisis pseudobulbar y signos corticoespinales.

La leucoacariosis es un término neurorradiológico quedescribe áreas hipodensas en la TAC o hipertensas en la RNM, de distribución periventricular y en centro semivocal que refleja la desmielinización.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

Es la tercera causa de demencia en el anciano, después de la EA y la demencia vascular.

El estudio anatomopatológico denota un predominio de cuerpos de Lewy a nivel neocortical, por eso los pacientes presenta un deterioro cognitivo progresivo y lento de tipo fronto-subcortical.

Las fluctuaciones cognitivas son muy frecuentes, con variaciones notables en la atención y el estado de alerta. Las alucinaciones visuales o presenciales son características así como las alteraciones en el sueño REM (en fase de atonía muscular).

Se acompaña muy frecuentemente de parkinsonismo que, aunque frecuentemente tiene un predominio la clínica rigidoacinética con escaso temblor y mala respuesta a la L-dopa, puede ser indiferenciable de Parkinson.